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18 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de Goiás
ano passado
Detalhes da Jurisprudência
Processo
0241876-89.2018.8.09.0006 ANÁPOLIS
Órgão Julgador
6ª Câmara Cível
Partes
Juízo: Marcos Alves da Silva, : IPASGO
Publicação
DJ de 18/03/2021
Julgamento
18 de Março de 2021
Relator
Des(a). JEOVA SARDINHA DE MORAES
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-GO__02418768920188090006_09d1b.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal de Justiça do Estado de Goiás

6ª Câmara Cível

DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO Nº 5241876-89.2018.8.09.0006

COMARCA DE ANÁPOLIS

AUTOR: MARCOS ALVES DA SILVA

REQUERIDO: IPASGO – INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE

GOIÁS

RELATOR: DESEMBARGADOR JEOVÁ SARDINHA DE MORAES

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço da remessa oficial.

Consoante relatado, trata-se de Duplo Grau de Jurisdição decorrente da sentença (evento n. 55) proferida pela MMª. Juíza de Direito da Vara da Fazenda Pública Estadual da Comarca de Anápolis-GO, Dra. Mônice de Souza Balian Zaccariotti, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por MARCOS ALVES DA SILVA, devidamente representado por seus genitores, em face do IPASGO – INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE GOIÁS.

Conforme se depreende do feito, o requerente é beneficiário do plano de saúde fornecido pelo requerido. Aduziu que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista Moderado, sendo prescrito por seu médico assistente tratamento pelo método ABA, com fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia, psicopedagogia, equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e estimulação visual e sensorial.

Verberou que o requerido negou a realização dos tratamentos, sob o argumento de que não há cobertura para tratamento pelo método ABA.

Nesse contexto, pleiteou a concessão de tutela de urgência para determinar que o requerido dê cobertura e custeio ao tratamento do requerente, nos moldes prescritos por seu médico assistente, na clínica Therapies4kids. No mérito, pugnou pela procedência do pedido para confirmar a tutela antecipada eventualmente concedida. Colacionou documentos.

Após regular trâmite processual, sobreveio a sentença de evento n. 55, pela qual a magistrada a quo, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

“Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que o requerido promova a cobertura do tratamento do “transtorno de especto autista” pelo método ABA, com profissionais de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia e psicopedagogia, na quantidade prescrita por seu médico assistente.

Condeno o requerido ao ressarcimento das custas adiantadas pela parte autora, na proporção de 80% (oitenta por cento). Condeno, ainda, face a sucumbência recíproca, a parte autora e o requerido ao pagamento dos honorários advocatícios, à luz do disposto nos §§ 2º e 3º e, ainda, no inciso III, § 4º, do artigo 85 do CPC/15, que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, cabendo 20% (vinte por cento) do aludido valor ao procurador do requerido e 80% (oitenta por cento) ao patrono da parte autora, vedada a compensação nos termos do § 14 do retrocitado dispositivo legal”.

Em razão da ausência de interposição de recurso voluntário, subiram os autos a esta Corte de Justiça por força do duplo grau de jurisdição, o qual passo agora a apreciar.

Em proêmio, importante consignar que a obrigação contraída entre as partes não constitui uma relação consumerista, pois o IPASGO é uma autarquia na modalidade de autogestão, ou seja, opera plano de assistência de saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários, sem finalidade lucrativa. Nesse sentido o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 608 com a seguinte redação, in verbis:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Com efeito, em que pese a especificidade do plano de saúde em referência, as suas normas de regência hão de coadunar com a garantia de efetividade contratual. Assim sendo, conquanto inaplicável o Código Consumerista ao caso em apreço, imperiosa a análise da controvérsia de acordo com os ditames do Código Civil e da lei de regência do IPASGO (Lei Estadual nº 17.477/2011), bem como da Lei Federal nº 9.656/98.

Feitos esses esclarecimentos e já delineada a posição ocupada pelo requerido e a controvertibilidade do direito reconhecido na sentença, tendo em vista a ausência de preliminares, passo ao exame do mérito propriamente dito.

Nos termos da sentença prolatada pela magistrada a quo, fácil vislumbrar que no caso em estudo, deve prevalecer o princípio da dignidade da pessoa, consubstanciado no direito à vida saudável. Isso porque, os documentos constantes dos autos, atestam, inconteste, que o autor é portador de “transtorno do espectro autista” (CID-10: F84.0), motivo pelo qual necessita de acompanhamento especializado.

Consoante a Agência Nacional de Saúde – ANS, ente federal responsável por regular e fiscalizar a assistência suplementar privada, estabelecer as características gerais dos contratos e o rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser observados pelos planos privados de assistência à saúde, inclusive, quanto às suas relações com prestadores e consumidores, conf. Lei n.º 9.961/00, art. :

“Art. 4º - Compete à ANS:

(...).

II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;

III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.”

Aliás, a Agência Nacional de Saúde – ANS, editou a Resolução Normativa nº 387/15, responsável pela referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, tendo, quando ao plano ambulatorial, preconizado:

“Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

(…)

III – cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa;”

Ainda, percebo que a Resolução n.º 428/2017, especificadamente no “ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE 2018” - “ANEXO II – DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR”, dispõe sobre as coberturas de tratamento referentes ao transtorno do espectro autista, trazendo as seguintes considerações:

“110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:”

“104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(…)

3. Cobertura mínima de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

(…)

c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);”

(…)

“106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU

TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

(…)

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);”

Por sua vez, a Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo:

“Art. 20. São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(…)

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(…)

II - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

(…)

b) o atendimento multiprofissional;”

Posto isso, diante das normatizações ventiladas acima, vislumbro que o tratamento perseguido pelo autor, possui cobertura contratual e legal, eis que previsto no rol de procedimentos obrigatórios elaborados pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Assim, o direito invocado pelo suplicante é razoável ou, no mínimo, plausível estando albergado em convincente documentação coligida aos autos, uma vez que o autor juntou documentos com a petição inicial que comprovam a necessidade de realização do tratamento e, ainda, a respectiva cobertura contratual.

No tocante a questão relativa à limitação de consultas/sessões de procedimentos médicos indicados por profissionais da saúde como necessários para a complementação no tratamento de doenças, entendeu a magistrada a quo que:

“Quanto ao número de sessões/consultas, embora seja de conhecimento a limitação constante no Anexo II da Resolução 428/2017 da ANS e adotada pelo STJ no REsp n.º 1.679.190/SP, tendo em vista a subjetividade do quadro clínico de cada paciente, me filio ao entendimento adotado na sentença proferida na Ação Civil Pública n.º 1005197-60.2019.4.01.3500, proposta pelo Ministério Público Federal em desfavor da Agência Nacional de Saúde Suplementar, na qual foi declarada a inaplicabilidade da referida resolução, garantido-se que o número de consultas/sessões sejam ilimitadas, devendo ser observada, tão somente, a prescrição do médico assistente”.

Embora este Relator tenha se posicionado, anteriormente, em casos semelhantes, pela necessidade de limitação do número de consultas/sessões anuais a serem custeadas plenamente pelo plano de saúde, verifico a necessidade de modificar o meu posicionamento. Explico.

É que, conforme recomendação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), emitida por meio do Comunicado nº 84, de 30 de julho de 2020, exarado nos autos do processo administrativo nº 33910.009556/2020-18, estão suspensas, para as operadoras de planos de saúde que atuam no Estado de Goiás, por força da sentença proferida na Ação Civil Pública nº 1005197-60.2019.4.01.3500 e da decisão prolatada no cumprimento provisório de sentença nº 1018929-74.2020.4.01.3500, a limitação mínima estipulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para consulta/sessão com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo para todos os beneficiários de planos regulamentados, portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Vejam-se o julgado a respeito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. 1. Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300, do Código de Processo Civil. 2. Expedida recomendação da Agência Nacional de Saúde (ANS), por meio do Comunicado nº 84/2020, tornando inaplicável a Resolução nº 428/2017que limitava o número de sessões consultas/sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para a reabilitação do retardo do desenvolvimento psicomotor de pessoas portadoras de Transtorno do Espectro Autista (TEA), beneficiários de planos de saúde regulamentados, do Estado de Goiás, escorreita a solução pela não limitação das terapias indicadas ao agravado, razão para preservação da decisão exarada. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”. (TJGO, Agravo de Instrumento (CPC) 5358524-05.2020.8.09.0000, Rel. Desembargador JAIRO FERREIRA JUNIOR, 6ª Câmara Cível, DJe de 27/10/2020).

Portanto, a parte autora faz jus ao direito da totalidade do tratamento, sem a observância da limitação mínima estipulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para consulta/sessão com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo para todos os beneficiários de planos regulamentados, portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Desta forma, se torna evidente que os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura. Neste sentido são os julgados:

DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE CONSULTAS/SESSÕES. DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS. TABELA DE HONORÁRIOS DA OPERADORA. PREQUESTIONAMENTO. DESPESAS PROCESSUAIS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. I -Suspensão da limitação de consultas/sessões para tratamento do autismo. No estado de Goiás, por força da sentença proferida na ação civil pública 1005197-60.2019.4.01.3500, está suspensa a limitação de consultas/sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo para os beneficiários portadores do transtorno do espectro autista de planos de saúde regulamentados. (...). VI - Ônus das despesas processuais e honorários advocatícios. Ante o desprovimento do segundo apelo e observando-se o princípio da causalidade, a responsabilidade das despesas processuais e honorários advocatícios compete exclusivamente à requerida/primeira apelada (UNIMED Goiânia). APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS. PRIMEIRO APELO PARCIALMENTE PROVIDO. SEGUNDO RECURSO DESPROVIDO”. (TJGO, Apelação Cível n. 5330756-53.2017.8.09.0051, Rel. Desembargador JERONYMO PEDRO VILLAS BOAS, 1ª Câmara Cível, DJe de 08/03/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. REQUISITOS

AUTORIZADORES. PRESENÇA. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE KLINEFELTER COM ESPECTRO AUTISTA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL MODERADA E EPILEPSIA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIFUNCIONAL COM FISIOTERAPIA/TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO BOBATH E TOT/FONOTERAPIA/EQUOTERAPIA. 1. Considerando que no caso em estudo o autor/agravado demonstrou, em juízo de cognição sumária, o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, previstos no artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, impõe-se o deferimento da tutela de urgência vindicada, a fim de lhe garantir o início/continuidade do tratamento multifuncional considerando que a Síndrome de Klinefelter com Espectro Autista e Deficiência Mental Moderada que acomete o autor encontra-se abrangida pela cobertura do plano de saúde, sendo que seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência e não pode a seguradora apresentar negativa ao fornecimento das terapias indicadas pelo médico responsável. (...). LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES ANUAIS A SEREM CUSTEADAS PLENAMENTE PELO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. RESOLUÇÃO N. 84/2020 EXPEDIDA PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. 3. Expedida recomendação da Agência Nacional de Saúde (ANS), por meio do Comunicado nº 84/2020, tornando inaplicável a Resolução nº 428/2017 que limitava o número de sessões consultas/sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para a reabilitação do retardo do desenvolvimento psicomotor de beneficiários de planos de saúde regulamentados, do Estado de Goiás, escorreita a solução pela não limitação das terapias indicadas ao agravado, razão para preservação da decisão exarada neste ponto.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO”. (TJGO, Agravo de Instrumento n. 5575955-68.2020.8.09.0000, Rel. Desembargadora SANDRA REGINA TEOSORO REIS, 6ª Câmara Cível, DJe de 01/03/2021).

Diante disso, é inolvidável que se o contrato ajustado apresenta cobertura para a doença de que padece o segurado, inviável que a negativa do plano de saúde para o tratamento prescrito pelo médico do segurando revela-se medida abusiva.

Desta feita, não há que se falar em alteração no entendimento firmado pela magistrada singular quanto a matéria analisada.

ANTE O EXPOSTO, conheço da remessa necessária e nego-lhe provimento , mantendo-se inalterada a sentença prolatada por estes e seus próprios fundamentos.

É como voto.

Goiânia, 16 de março de 2021.

Desembargador JEOVÁ SARDINHA DE MORAES

Relator

(359\k)

DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO Nº 5241876-89.2018.8.09.0006

COMARCA DE ANÁPOLIS

AUTOR: MARCOS ALVES DA SILVA

REQUERIDO: IPASGO – INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE

GOIÁS

RELATOR: DESEMBARGADOR JEOVÁ SARDINHA DE MORAES

EMENTA: DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (AUTISMO). DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PELO MÉTODO ABA, COM PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. COMUNICADO Nº 84, DA ANS. 1. O rol de procedimentos, definido pela Agência Nacional de Saúde, tem natureza exemplificativa e abrange a cobertura mínima exigida para tratamento e acompanhamento de todas as doenças abarcadas pela classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, da Organização Mundial de Saúde, nos termos do art. 10 da Lei 9.656/98. 2. C onsiderando que o tratamento pretendido tem cobertura contratual e está amparado pela legislação pela lista de cobertura obrigatória da ANS, conforme anexo 02 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estão os planos de saúde obrigados a fornecer aos pacientes com transtorno do desenvolvimento cobertura mínima obrigatória, além de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, de acordo com o médico assistente, sem limitação. 3. O número de consultas/sessões anuais com fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo e terapeuta ocupacional, fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no anexo 02 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela seguradora, não podendo haver limitação, conforme o Comunicado nº 84, de 30.07.2020, da ANS. REMESSA CONHECIDA E DESPROVIDA.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO Nº 5241876-89.2018.8.09.0006, acordam os componentes da Primeira Turma Julgadora da Sexta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, por unanimidade de votos, em conhecer da Remessa Necessária, e negar-lhe provimento nos termos do voto do relator.

Votaram com o relator o Desembargador Fausto Moreira Diniz e o Desembargador Norival de Castro Santomé.

Presidiu a sessão o Desembargador Jeová Sardinha de Moraes.

Fez-se presente como representante da Procuradoria Geral de Justiça o Dr. Eliseu José Taveira Vieira.

Fez sustentação oral, em sessão anterior o Dr. William Gebrim, pelo Autor.

Goiânia, 16 de março de 2021.

Desembargador JEOVÁ SARDINHA DE MORAES

Relator

k

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